Jasmin Fox-Skelly tarafından , 

Yapay plasentalar ve rahimler prematüre bebeklerin hayatını kurtarabilir, ancak insan deneyleri başlamadan önce hangi etik hususlara dikkat edilmelidir?

Kötü bir bilimkurgu filminden fırlamış bir senaryo gibi geliyor kulağa – annelerinin rahimlerinden alınan ve bunun yerine sıvı dolu kapsüllerde büyütülen insan bebekleri. Ancak ABD’nin Pensilvanya eyaletindeki Philadelphia Çocuk Hastanesi’ndeki (CHOP) bilim insanları, aşırı prematüre olma riski taşıyan bebekler için tam olarak bunu yapmayı öneriyor.

“Yapay rahim” veya yeni doğan gelişimi için rahim dışı ortam olarak adlandırdıkları şeyi geliştiriyorlar (Extend). Extend, bir fetüsün gebe kalmadan doğuma kadar büyümesini amaçlamıyor – bu istense bile imkansız olurdu. Bunun yerine, yaşamları boyunca çok sayıda olası sağlık sorunuyla karşı karşıya kalan aşırı prematüre bebeklerin hayatta kalma oranını artırmaya yardımcı olmayı amaçlıyor.

Tipik sağlıklı bir gebelik yaklaşık 40 hafta sürer ve bebekler 37. haftada tam dönem olarak kabul edilir. Ancak bazen gebelikte komplikasyonlar meydana gelir ve bebeğin erken doğum yapması gerekebilir. 

Neyse ki, son birkaç on yılda yenidoğan tıbbındaki büyük ilerlemeler sayesinde, prematüre bebeklerin çoğu hayatta kalıyor ve çok az komplikasyonla taburcu ediliyor. En son veriler, 22 haftalık gebelik hastalarının %30’unun bile yoğun bakıma verildiğinde hayatta kaldığını gösteriyor. 

Kansas City’deki Children’s Mercy Hastanesi’nde neonatolog olan Stephanie Kukora, “Dürüst olmak gerekirse, 28 ve hatta 27 haftalık bebekler genel olarak çok iyi durumdalar” diyor .

“Aslında 22-23. haftalarda doğan bebeklerde sonuçlar o kadar ağır ki, onların elde ettiği yaşam kalitesinin kabul edilebilir olup olmadığından emin değiliz.”

Yaşama kabiliyetinin eşiğinde doğan bebekler genellikle ciddi sağlık sorunlarıyla karşı karşıya kalırlar. Bu bebekler doğumda 2 librenin (900 g) altında ağırlığa sahiptir ve kalp, akciğerler, sindirim organları ve beyin gibi kritik organlar henüz bebeği yoğun tıbbi bakım olmadan hayatta tutacak kadar gelişmemiştir.

Sıklıkla ortaya çıkan kısa vadeli komplikasyonlar arasında nekrotizan enterokolit (NEC ) bulunur; bu, bağırsaktaki (gut) dokuların iltihaplanıp ölmeye başladığı ciddi bir hastalıktır. Bu yaştaki bebekler ayrıca enfeksiyona, sepsis ve septik şoka karşı çok hassastır; bu, akciğerlere, böbreklere, karaciğere ve diğer organlara zarar verebilen, kan basıncında yaşamı tehdit eden bir düşüştür. 

Öte yandan, aşırı erken doğan bebekleri etkileyebilecek uzun vadeli sorunlar arasında serebral palsi, orta ila şiddetli öğrenme güçlükleri, görme ve işitme sorunları ve astım yer almaktadır.

Yapay rahim ve plasentaların ardındaki fikir, akciğerleri tamamen denklemden çıkarmaktır

Bebeklerin hayatını kurtarmak için tasarlanmış olan oksijen desteği ve ventilasyon gibi teknolojiler bile bebeklerin hassas akciğerlerine zarar verebiliyor .

Michigan Üniversitesi CS Mott Çocuk Hastanesi’nde cerrahi, doğum ve jinekoloji profesörü olan George Mychaliska, “Bu erken gebelik döneminde akciğerler hala gelişmektedir ve sıvı ile dolu olmalıdır” diyor .

“Ancak çok erken doğduklarında, trakealarına bir endotrakeal tüp yerleştiriyoruz ve akciğerlerine yüksek gerilim ve basınçla hava ve oksijen veriyoruz. Bunun yaralanmaya neden olduğu iyi belgelenmiştir.” 

Zamanla yaralanmalar akciğerlerde yara izi oluşmasına ve bronkopulmoner displazi veya kronik akciğer hastalığı olarak bilinen bir duruma yol açar. Çocuklar genellikle hastaneden uzun süreli oksijen desteğine ihtiyaç duyarak ayrılır ve hayatlarının geri kalanında mekanik ventilasyona ihtiyaç duyarlar. Ventilasyon ayrıca retina körlüğü riskini de artırabilir. Gözün retinasını besleyen kan damarları doğuma yakın bir zamana kadar tam olarak oluşmaz. Çok fazla oksijen yeni, anormal kan damarlarının büyümesini tetikleyebilir ve bu da eninde sonunda retina dekolmanına yol açabilir.

Yapay rahim ve plasentanın ardındaki fikir, akciğerleri tamamen devre dışı bırakarak, bebeğin ilk nefesini almaya hazır olana kadar fetüsün güvenli bir ortamda gelişmesine zaman tanımaktır.

Teknoloji üzerinde çalışan üç ana grup var. Üçü de ilhamını, akciğerleri ve kalbi düzgün çalışmayan bir kişiye yardımcı olabilen bir tür yapay yaşam desteği olan ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (Ecmo) adı verilen mevcut bir terapiden alıyor. Ecmo’da, kan hastanın vücudunun dışına, karbondioksiti uzaklaştıran ve oksijen ekleyen bir makineye pompalanır. Oksijenlenmiş kan daha sonra vücuttaki dokulara geri gönderilir.

Bu yöntem kanın kalp ve akciğerleri “atlamasına” izin vererek bu organların dinlenmesini ve iyileşmesini sağlar. Ecmo daha büyük bebeklerde kullanılabilmesine rağmen, aşırı prematüre bebekler için uygun değildir. Üç ekip de teknolojiyi küçültmeye ve uyarlamaya çalışıyor.

Ancak geliştirilmekte olan farklı cihazlar arasında bazı ince farklar bulunmaktadır.

CHOP’taki bilim insanları, fetal cerrah Alan Flake liderliğinde, prematüre bebekleri rahimdeki amniyotik sıvıyı taklit edecek şekilde tasarlanmış sıvı dolu kapsüllere daldırmayı planlıyor. Cerrahlar daha sonra bebeğin göbek kordonunun minik kan damarlarını Ecmo benzeri bir cihaza bağlayacak. Kan, tıpkı doğada olduğu gibi fetal kalp kullanılarak sistemin etrafında pompalanıyor.

2017’de Flake ve meslektaşları, 23-24 haftalık insan fetüslerine eşdeğer gebelik yaşına sahip sekiz prematüre kuzuyu aldılar ve yapay rahim kullanarak dört hafta boyunca canlı tuttular. Bu süre zarfında kuzular normal şekilde gelişti, hatta yün bile çıkardı.

Öte yandan Michigan Üniversitesi’ndeki George Mychaliska’nın ekibi, yapay plasenta adını verdikleri bir şey geliştiriyorlar. Fetüsün tamamını sıvıya daldırmak yerine, bebeğin akciğerlerini özel olarak geliştirilmiş bir sıvıyla doldurmak için solunum tüpleri kullanmayı planlıyorlar. Sistemleri, geleneksel Ecmo makinelerine benzer şekilde, kanı kalpten juguler ven yoluyla boşaltıyor ancak oksijenli kanı göbek kordonu yoluyla geri veriyor. 

Makinede tutulan prematüre kuzular, mekanik ventilasyona güvenli bir şekilde transfer edilmeden önce 16 gün hayatta kaldı

Mychaliska, “Çoğu bebeğin kolayca erişebileceği ve mevcut yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kullanılabilecek bir platform istedim” diyor.

“Teknolojinin plasentanın sayısız işlevinin yerini alması amaçlanmamıştır. Gaz değişimine odaklanıyor ve prematüre organlar korunurken ve gelişmeye devam ederken kan basıncını, kalp atış hızını ve fetal dolaşımı koruyor.”

Yapay plasentanın yakın zamanda yapılan bir denemesinde , makinede tutulan prematüre kuzular, mekanik ventilasyona güvenli bir şekilde transfer edilmeden önce 16 gün hayatta kaldılar. Bu süre zarfında akciğerleri, beyinleri ve diğer organları iyi gelişmeye devam etti.

Üçüncü grup, Avustralya ve Japonya’dan bir ekip, ex vivo uterin ortamı (Eve) terapisi adı verilen yapay bir rahim geliştiriyor  . Diğer iki gruptan daha erken ve hasta fetüsleri tedavi etmeyi amaçlıyor.

Singapur Ulusal Üniversitesi’nde Kadın Hastalıkları ve Doğum Profesörü ve Eve’e liderlik eden Matt Kemp, “Artık 500 gr’lık bir kuzu fetüsü alıp, iki hafta boyunca genel olarak normal fizyolojik durumda tutabileceğimiz bir noktadayız” diyor .

“Bu oldukça güzel bir başarı, ancak diğer taraftan bu fetüslerin büyümesi anormal.”

Yapay plasentalar/rahimler kullanılarak yürütülen denemelerin çoğu, aksi takdirde sağlıklı olan ve rahatsız edilmeden bırakılsalardı doğum yapabilecek olan kuzu fetüsleri üzerindedir. Sorun, aşırı prematüre bebeklerin genellikle annede veya fetüsün kendisinde ortaya çıkan sağlık komplikasyonları nedeniyle erken doğmasıdır. Bu nedenle tedavileri daha zordur.

Kemp, “Oldukça riskli fetüslerle yaptığımız bir deneyde, bu hayvanların yönetiminin çok daha zor olduğunu gördük” diyor.

Çok küçük bir fetüsün kendi büyümesini normal bir şekilde yönlendirme yeteneğine sahip olmadığının oldukça açık olduğunu düşünüyoruz

“Büyümeleri çok daha kötü ve kan basınçları ile kan akışlarının normal tutulması çok, çok daha zor. Yani, durum şu – evet, iyi bir ilerleme kaydediyoruz, ancak çözmemiz gereken bir sürü şey var.” 

Peki hastanelerde yapay plasentalar ve rahimler ne kadar sürede görülecek? CHOP muhtemelen geliştirme hattında en ileride. Ekip yakın zamanda Extend’in insan denemelerine başlamak için Federal İlaç Dairesi’ne (FDA) başvuruda bulundu. Öte yandan Mychaliska, ekibinin insan yenidoğanının minik kan damarlarıyla başa çıkabilmek için sistemlerini daha da küçültmesinin ardından yaklaşık üç veya dört yıl içinde insan klinik denemelerine geçmeyi umuyor.

Ancak Kemp, yapay rahimlerde fetüslerin nasıl büyüdüğüne dair bilgilerimizde, deneylere geçmeden önce doldurulması gereken temel boşluklar olduğunu düşünüyor.

Kemp, “Çok küçük bir fetüsün kendi büyümesini normal bir şekilde yönlendirme yeteneğine sahip olmadığının oldukça açık olduğunu düşünüyoruz ve bu durum hasta olduğunda daha da kötüleşiyor” diyor.

“Bu yüzden plasentanın bu normal büyüme süreçlerini yönlendirmedeki rolünü açığa çıkarmaya çalışıyoruz. Şu anda bulunduğumuz yer burası. Hafifçe söylemek gerekirse, bu oldukça büyük bir görev.”

Etik hususlar da var. Stephanie Kukora, yakın tarihli bir makalesinde , farklı teknolojiler arasında benzersiz etik zorluklar yaratan ince farklar olduğunu savunuyor. Örneğin, hem EVE hem de CHOP ekiplerinin yapay rahimleri göbek kordonuna bir kanül takılmasını gerektirdiğinden, bebeklerin doğumdan sonra göbek atardamarı hızla kapandığı için anneden cihaza hemen aktarılması gerekir. Aksi takdirde vajinal doğum yapabilecek annelerin erken sezaryen doğum yapması gerekir.

Kukora, “Bu kadar erken yaşta sezaryenle doğum yaptığınızda, bunu doğumdaki gibi yapamazsınız” diyor.

“Bu, rahim kas tabakasından geçen bir kesiyi içeriyor ve bu, gelecekteki gebelikleri, örneğin doğumun gerçekleşip gerçekleşmeyeceğini ve vajinal doğum yapılıp yapılamayacağını etkileyebilir.”

Bu prosedürde vajinal doğumla karşılaştırıldığında daha fazla risk bulunmaktadır ve bu da aydınlatılmış onamla ilgili sorunları gündeme getirmektedir.

Kukora, “Bence en önemlilerinden biri, hamile ebeveynlere bu deneyi nasıl yapacaklarına dair nasıl yaklaşacağımız olacak” diyor.

“22. haftada kötü sonuçlar hakkında danışmanlık almış, bu gerçekten üzücü durumla karşı karşıya olan ve test edilmemiş olsa bile yeni bir şey için çok heyecanlı olabilecek bir ebeveyni hayal edebilirsiniz. Ebeveynler bebekleri için her şeyi yaparlar.”

Geleneksel tedavilerle iyi sonuçlar alabilecek bebekler, riskleri çok daha az ölçülebilen, henüz test edilmemiş yeni bir teknolojiyle tedavi edilebilir.

Bebeği Extend sistemine hemen transfer etmenin bir diğer sorunu da, bebeğin konvansiyonel tedaviyle nasıl bir performans göstereceğini değerlendirme fırsatının olmamasıdır.

Mychaliska, “Gebelik yaşı dışında Extend sistemine kimin gireceğine karar vermek için elinizde çok fazla veri yok; çünkü bebek henüz doğmadı ve bu nedenle durumunun nasıl olduğunu bilmiyorsunuz” diyor.

Bu, geleneksel tedavilerle iyi sonuç verecek bebeklerin, riskleri çok daha az niceliksel olarak belirlenmiş, yeni, denenmemiş bir teknolojiyle tedavi edilebileceği anlamına gelebilir. Ancak Mychaliska, Extend’in, yüksek ölüm ve hastalık oranına sahip olduğu bilinen 22-23 haftalık gebelik yaşındaki çoğu prematüre bebek için faydalı olacağına inanıyor.

Göbek atardamarından ziyade juguler venden kan akıttığı için doktorlar bebekleri Mychaliska’nın yapay plasentasına yerleştirmek için daha fazla zamana sahip oluyor. Bu, doktorların doğumdan sonra bebekleri “risk sınıflandırması” yapmasına olanak tanıyor ve böylece yalnızca en hasta bebekler denemenin tedavi koluna transfer ediliyor. Bebekler ayrıca, iyi durumda değillerse daha sonraki bir tarihte yapay plasentaya transfer edilmeden önce, potansiyel olarak önce geleneksel tedavi kullanılarak tedavi edilebilir. Diğer iki teknolojinin aksine, anneler bebeklerini vajinal olarak da doğurabilirler.

Hangi teknoloji önce denemelere katılırsa katılsın, denemelere katılan ilk katılımcıların, geleneksel tedaviyle iyi bir sonuç alınabilecek, ancak hayatta kalma şansı çok düşük olan 24 haftadan önce doğan bebekler olması muhtemel.

Mychaliska, “Teknolojinin prematüre doğum alanında devrim yaratacağını ve yapay plasenta ile Extend yaklaşımlarının klinik uygulamada tamamlayıcı olacağını düşünüyorum” diyor.

“Ancak, güvenliğin ilk denemesinde değerlendirilmesi gereken potansiyel riskler de yok değil. Bence bu teknolojinin ilk uygulaması, hayatta kalma şansı düşük olan bebeklere yapılmalı ve bu teknolojinin risklerini ve etkinliğini belirlediğimizde daha erken doğan bebeklere genişletilmelidir.”

Başarılı olursa, üç teknoloji de beklenmedik şekilde erken doğum yapan ebeveynlere çok ihtiyaç duyulan bir umut ışığı sunacak.

Kaynak: https://www.bbc.com/future/article/20240717-artificial-placenta-a-new-lifeline-for-premature-babies